הנני לאשר בזאת כי שם משפחה
______________שם פרטי________________ ת.ז_________________נבדק/ה על ידי ונמצא/ה כשיר/ה מבחינה רפואית להתאמן במכון כושר
הערות
___________________________________________________________
שם הרופא _______________ חתימה
_____________ חותמת _________________
טל'
לבירור___________
הצהרת בריאות
הריני להצהיר בזאת כי למיטב ידיעתי אני
בריא ומסוגל לבצע פעילות גופנית במאמץ, ידוע לי שאין חתימתי על טופס זה באה במקום
אישור רפואי שאני מתחייב להמציאו למועדון הבריאות והכושר של קאנטרי ל' עד
_______________.
חתימת החבר
_____________ שם ומשפחה ______________
להזכירכם תוקף האישור הרפואי שלכם הוא
עד שנה מיום בדיקתכם. חבר/ה שלא חידש בזמן והמשיך פעילותו ללא אישור רפואי כנדרש
עושה זאת בניגוד להוראות המחייבות של עיריית ת"א -יפו- מינהל החינוך
והתרבות, וקאנטרי ל' לא יהיה אחראי לכך.
